Strona główna | Mapa serwisu | Poleć serwis znajomemu | Kontakt
 Strona główna
 Aktualności
 Siedziba LOIA
 Wykaz i skład organów LOIA
 Ciągłe szkolenia farmaceutów i specjalizacje
 Składki członkowskie
 Przepisy prawne
 Kodeks Etyki Aptekarza RP
 Zadania i zasady działania samorządu aptekarskiego
 Biuletyn LOIA
 Wniosek o wydanie rękojmi - druk
 Linki
 Kontakt
 NIA
 Legitymacja Farmaceuty LOIA
 Giełda pracy
08.07.2013r. - Druk - wniosek o wydanie Legitymacji Farmaceuty LOIA

WNIOSEK O WYDANIE LEGITYMACJI FARMACEUTY
LUBUSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY APTEKARSKIEJ W ZIELONEJ GÓRZE



Lubuska Okręgowa Izba Aptekarska
Al. Wojska Polskiego 36
65-077 Zielona Góra




Imię:……………………………………………………………………………………………..

Nazwisko:………………………………………………………………………………………

Data urodzenia:………………………………………………………………………………..

Numer Prawa Wykonywania Zawodu:………………………………………………………

Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Miejsce i adres wykonywania zawodu:……………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Telefon kontaktowy:…………………………………………………………………………...




Wnioskuję o wydanie Legitymacji Farmaceuty Lubuskiej Okręgowej Izby Aptekarskiej w Zielonej Górze:

* po raz pierwszy

* o wydanie duplikatu, z powodu…………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

* o wymianę legitymacji, z powodu aktualizacji danych: …………………………….

………………………………………………………………………………………………......




- 2 –


Do wniosku załączam:

* aktualne zdjęcie ( np. legitymacyjne) lub * zdjęcie w postaci elektronicznej,

* dotychczasową legitymację nr…….. ( w przypadku wymiany legitymacji)





……………………………………….. ………………………………………….
/ miejscowość i data / / podpis /



* właściwe podkreślić

___________________________________________________________________________









Wypełnia LOIA:

___________________________________________________________________________


Data wpłynięcia wniosku:……………………………………………………….

Podpis przyjmującego:………………………………………………………….

___________________________________________________________________


Legitymację Farmaceuty LOIA numer:……………………………………….

Wydano dnia:……………………………………………………………………

Podpis farmaceuty:…………………………………………………………….

___________________________________________________________________________

 
Copyright © 2006 Lubuska Okręgowa Izba Aptekarska Licznik: 1510767 projekt i realizacja: e-line Systemy Internetowe