mgr farm. ______________________________________
( imię i nazwisko )

adres zam.:
_______________________________________________
( ulica, numer )
_______________________________________________
( kod, miejscowość )
_______________________________________________
( nr telefonu )
________________________________________________
( email )


Okręgowa Rada Aptekarska
w Zielonej Górze


W związku z zamiarem objęcia funkcji kierownika apteki ogólnodostępnej / hurtowni*

.................................................................................................

.................................................................................................
( nazwa apteki, ulica, numer, kod, miejscowość )

prowadzonej przez .....................................................................

.................................................................................................
( nazwa podmiotu - właściciela, adres siedziby )


z dniem............................, w wymiarze czasu pracy.....................

proszę o wydanie rękojmi należytego prowadzenia apteki / hurtowni*.


Niniejszym oświadczam, że znane mi są przepisy w sprawie prowadzenia apteki / hurtowni * oraz odpowiedzialności na tym stanowisku.

Oświadczam, że nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za popełnienie umyślnego przestępstwa lub przestępstwa skarbowego lub orzeczeniem za popełnienie przewinienia dyscyplinarnego oraz nie toczy się przeciwko mnie jakiekolwiek postępowanie karne, karnoskarbowe lub dyscyplinarne. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy.


..............................................................................…...……………………..
( miejscowość i data ) ( czytelny podpis )


* niepotrzebne skreślić

Do wniosku należy dołączyć przebieg pracy zawodowej oraz kopie świadectw pracy z ostatnich pięciu lat.